Terapia elektrowstrząsowa - jak obecnie wygląda?

Terapia elektrowstrząsowa jest w dalszym ciągu stosowana w leczeniu wielu chorób. Od 2013 roku jest procedurą wysokospecjalistyczną i refundowaną przez NFZ. Mimo tego w świadomości wielu osób, dalej funkcjonuje jako bolesny i brutalny zabieg. W badaniu przeprowadzonym wśród 1370 polskich studentów wykazano, że w szczególności studenci kierunków niezwiązanych z medycyną cechowali się niskim poziomem wiedzy na jej temat. Jednakże nawet osoby studiujące kierunki nauk o zdrowiu, bardzo często nie były w stanie podać przeciwskazań oraz skutków ubocznych tego rodzaju terapii, a sam zabieg postrzegały jako procedurę bolesną i nieetyczną. Winę za taki stan rzeczy może ponosić między innymi niska świadomość i niewystarczająca edukacja na temat chorób psychicznych i metod ich leczenia. Kolejnym czynnikiem mogącym wpływać na negatywny obraz tego rodzaju terapii w społecznej świadomości mogą być filmy, w których przedstawiana jest jako brutalna próba kontrolowania jednostki.

U kogo jest zalecana?

Początkowo terapia elektrowstrząsowa zalecana była głównie przy zaburzeniach psychotycznych. Jednakże wg Millsa i wsp. wraz z początkiem lat 70 zaczęto jej używać głównie do leczenia zespołów depresyjnych, które do dzisiaj są uważane za główne wskazanie do jej zastosowania. Pomimo tego, że terapia elektrowstrząsowa jest stosowana w różnych krajach, trudno mówić o ogólnokrajowych wskazaniach do jej stosowania. Zazwyczaj większa częstość przeprowadzania tego zabiegu w danym kraju wiąże się z szerszymi wskazaniami do wykonywania terapii elektrowstrząsowej.

Państwem, w którym odnotowano największą liczbę bezwzględną pacjentów leczonych terapią elektrowstrząsową jest USA. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne powołało w latach 1978, 1990 oraz 1999 grupę roboczą do opracowania paradygmatów dotyczących wskazań do terapii elektrowstrząsowej i szkolenia personelu prowadzącego leczenie. Powstałe w ten sposób zalecenia są jak do tej pory jednymi z najbardziej precyzyjnych. Kryteria wg APA do wykonywania tego zabiegu podane są w poniższej tabeli.

A. Zalecenia do stosowania EW jako metody pierwszego rzutu	kiedy istnieje potrzeba szybkiej odpowiedzi terapeutycznej, ze względu na nasilenie zaburzeń psychicznych lub ciężki stan somatyczny; Kiedy ryzyko innych rodzajów terapii (np. farmakoterapii), jest większe niż EW; Gdy brak poprawy po farmakoterapii, lub występowała dobra odpowiedź terapeutyczna na EW, w czasie poprzednich epizodów choroby; Preferencje pacjenta
B. Kryteria stosowania EW jako metody drugiego rzutu	Lekooporność; Objawy niepożądane po farmakoterapii o nasileniu większym, niż można się spodziewać po zastosowaniu EW; Pogorszenie stanu psychicznego lub somatycznego wymagające szybkiej, skutecznej terapii
C.Główne kategorie diagnostyczne w których stosuje się EW	Depresje w przebiegu zaburzeń afektywnych jednobiegunowych i dwubiegunowych lub epizody mieszane (depresyjno-maniakalne ); Manie w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych; Schizofrenia, w przypadku gdy obecny epizod cechuje ostry i nagły początek; Schizofrenia katatoniczna; Schizofrenia, gdy historia choroby sugeruje dobre rezultaty terapii EW w przeszłości

 

W Polsce wskazaniem do podjęcia leczenia za pomocą terapii elektrowstrząsowej jest: ciężka depresja, zaburzenia psychotyczne, zaburzenia lekooporne, uzyskanie natychmiastowej poprawy ze względu na zagrożenie życia, mniejsze ryzyko związane z terapia elektrowstrząsową niż ze stosowaniem farmakoterapii (np. u osób starszych).

Przeciwskazania

W najnowszych zaleceniach odnośnie terapii elektrowstrząsowej nie wymienia się żadnych bezwzględnych przeciwskazań. Niemniej jednak zwraca się uwagę na stany i choroby somatyczne, których występowanie zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań. Z tego powodu przed zabiegiem konieczne jest wykonanie wielu badań, w skład których mogą wejść między innymi badania laboratoryjne, EKG, badania neuroobrazowych, EEG, konsultacja okulistyczna z badaniem dna oka, konsultacja internistyczna, konsultacja neurologiczna i anestezjologiczna, a także wykonanie innych badań dodatkowych, które zleci lekarz. Do przeciwskazań możemy zaliczyć podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, które jest głównym przeciwskazaniem. Innymi stanami, które mogą wiązać się z podwyższonym ryzykiem wykonywanie terapii elektrowstrząsowej są: zawał serca w ciągu ostatnich 3 miesięcy, niewyrównana niewydolność serca, ciężkie wady zastawkowe serca, niestabilna dusznica bolesna, złożone zaburzenia rytmu serca, tętniak aorty, niewyrównana cukrzyca, niewyrównana niewydolność nerek, ciężkie zaburzenia metaboliczne, ciężkie choroby płuc, ostry napad jaskry, udar mózgu w ciągu ostatnich 4 tygodni, nowotwór wewnątrzczaszkowy, odklejenie siatkówki. Przy kwalifikacji lekarze którzy prowadzą terapię powinni rozważyć wszelkie ewentualne korzyści i zagrożenia łączące się z przeprowadzeniem u danego pacjenta terapii elektrowstrząsowej.  

Procedura wykonania zabiegu

Po procesie kwalifikacji do zabiegu niezbędne jest przeprowadzenie rozmowy z pacjentem na temat tego jak wygląda sama procedura, a także uzyskanie od niego pisemnej zgody na terapię. W sytuacji, gdy osoba, u której ma być wykonany zabieg nie jest w stanie kontaktować się z otoczeniem, zgodę na przeprowadzenie zabiegu wydaje miejscowy sąd rodzinny.

Terapię elektrowstrząsową wykonuje się w znieczuleniu ogólnym oraz z zastosowaniem środków zwiotczających mięśnie, które podaje anestezjolog. Za przeprowadzenie zabiegu odpowiada lekarz psychiatra, który ustawia parametry stymulacji. Zwykle czas stymulacji wynosi kilka sekund, napięcie do kilkuset woltów, a natężenie zwykle do 0,9 A. Szerokość impulsów to najczęściej 0,5-2 ms, częstotliwość generowania impulsów 50-100Hz.

Za skuteczny uznaje się zabieg elektrowstrząsowy, podczas którego po podaniu dawki prądu wystąpiła czynność napadowa, trwająca od 20 do 30 sekund. W niektórych przypadkach poprawę możemy zaobserwować nawet w przypadku napadu trwającego kilkanaście sekund, jednakże zbyt krótka napadowość może być nieefektywna klinicznie.

Standardowo seria zabiegów obejmuje 10-12 EW, chociaż w niektórych przypadkach serie są wydłużane lub skracane, w zależności od stanu psychicznego pacjenta.

Skuteczność terapii elektrowstrząsowej

W przypadku zaburzeń depresyjnych, maniakalnych, katatonicznych i psychotycznych, skuteczność terapii elektrowstrząsowej jest bardzo dobrze udokumentowana. Skuteczność tej metody jest bardzo wysoka i może sięgać nawet 80-90%. W przypadku leczenia depresji lekoopornej pozostaje najskuteczniejszą metodą leczenia, ze wskaźnikiem remisji wynoszącym ok 50%. W badaniach potwierdzono, że w przypadku terapii elektrowstrząsowej jej początek działania jest dużo szybszy w porównaniu z lekami przeciwdepresyjnymi. Co więcej wyniki najnowszych badań potwierdzają, że terapia elektrowstrząsowa jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia w odniesieniu do pacjentów w wieku podeszłym, u których leczenie farmakologiczne jest często gorzej tolerowane bądź wiąże się z ryzykiem niebezpiecznych interakcji z lekami internistycznymi przyjmowanymi z powodu towarzyszących chorób somatycznych.

Terapia elektrowstrząsowa w dalszym ciągu pozostaje w przypadku wielu zaburzeń najskuteczniejszą formą terapii. W niektórych przypadkach, poprawę stanu psychicznego, a kolejne zabiegi powodują remisję choroby.

Powikłania

U 75% pacjentów nie występują żadne powikłania. Około 23% pacjentów po zabiegu doświadczyło łagodnych działań niepożądanych. Do najczęstszych działań niepożądanych występujących zaraz po zabiegu należą: bóle głowy, łagodne bóle mięśni, stan łagodnego przymglenia po zabiegu Bardzo sporadycznie może dojść do złamania zębów. Zaburzenia pamięci występują dość często, zwykle jednak mają niewielkie nasilenie i nie upośledzają w istotnym stopniu funkcjonowania pacjenta. Co więcej mają one charakter przemijający, a wspomnienia pacjentów powracają w przeciągu 3 miesięcy. Tylko w rzadkich przypadkach zaburzenia pamięci utrzymują się do pół roku po zakończeniu terapii. Najbardziej zagrażającymi powikłaniami po terapii elektrowstrząsowej są powikłania ze strony sercowo-naczyniowej, na które w większym stopniu są narażeni pacjenci w starszym wieku. U 2% pacjentów występują poważniejsze powikłania.

AN

Bibliografia: 

1.     Anna Zofia Antosik-Wójcińska, Anna Poleszczyk; Leczenie elektrowstrząsowe – zbiór podręcznych informacji dla lekarza rodzinnego; Family Medicine & Primary Care Review 2015; 17, 4: 280–283
2.     Tomasz ZYSS, Wojciech RACHEL, Wojciech DATKA, Robert T. HESE, Piotr GORCZYCA, Krzysztof SZWAJCA, Wojciech PIEKOSZEWSKI, Andrzej ZIĘBA; Obecne miejsce terapii elektrowstrząsowej. Część 2. Aspekt kliniczny; Przegląd Lekarski  2015 / 72 / 1
3.     Krzysztof Kramarczyk, Aleksandra Ćwiek, Bartłomiej Kurczab, Marcelina Czok, Agnieszka Bratek, Krzysztof Kucia; Czy popkultura wpływa na postrzeganie procedur medycznych? Raport o stanie wiedzy i nastawieniu polskich studentów do terapii elektrowstrząsowej; Psychiatr. Pol. 2020; 54(3): 603–612